鄂托克前旗城乡医疗救助“一站式”即时结算服务试点工作实施方案

作者: 来源: 发布时间:2015-03-11

  为解决城乡困难群众的基本医疗救助问题,提高救助比例,简化报销程序,为救助对象提供方便快捷、及时有效的救助服务,促进社会和谐,根据自治区民政厅《关于建立城乡医疗救助“一站式”即时结算服务平台进一步完善城乡医疗救助制度的通知》和市民政局今年5月底前全面铺开“一站式”服务试点工作的要求,结合我旗实际,制定本实施方案:

  一、指导思想和基本原则

  (一)指导思想:以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导,坚持以人为本,执政为民的工作理念,贯彻和深化医疗卫生体制改革的有关精神,创新机制,改进服务,进一步健全和完善城乡医疗救助制度,努力实现困难群众“病有所医”的目标。

  (二)基本原则:属地管理的原则,政府主导、部门配合的原则;依法行政,高效便捷的原则;与新型农村合作医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度相衔接的原则;坚持公开、公正、公平的原则。

  二、“一站式服务”的概念、救助范围及实施时间

  (一)“一站式服务”的概念:“一站式服务”就是指符合医疗救助条件的城乡社会救助对象在定点医疗机构看病就医,在得到城镇居民基本医疗保险报销或新型农村合作医疗报销的同时,剩余个人自付部分得到旗民政部门的医疗救助。

  (二)试点地点:旗人民医院、旗蒙医院。

  (三)实施时间:2013年5月1日

  (四)救助对象:城乡医疗救助实行属地管理,救助对象为具有我旗常住户籍的以下人员:

  1、城乡低保对象;

  2、农村五保对象;

  3、城市“三无”对象和孤儿;

  4、重点优抚对象;

  三、 医疗救助病种、用药、标准及程序要求

  (一)救助病种及用药类型

  医疗救助对象的病种、用药必须符合城镇居民医疗保险及新型农村合作医疗保险的相关规定和要求。

  (二)救助标准

  医疗救助对象本年内在国家规定的定点医疗机构住院治疗发生的符合城市居民基本医疗保险、农村合作医疗保险目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录的医疗费用,先由城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗报销后,再按起伏线不定,年封顶线为2万元的标准进行救助:

  1、五保户、城市“三无”人员和孤儿、在乡老复员军人等在定点医疗机构住院,扣除居民基本医疗保险或新型农村合作医疗补偿后,个人自付费用实行100%救助;

  2、城乡低保对象、一二级残疾人在定点医疗机构住院,扣除居民基本医疗保险、新型农村合作医疗补偿后,个人自付费用按40%的比例进行救助;鼓励救助对象积极参保参合,未参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的患病者不予救助。

  3、重点优抚对象在定点医疗机构住院,扣除居民基本医疗保险、新型农村合作医疗补偿后,个人自付费用按80%—100%的比例进行救助;

  (三)办理程序

  1.患者入院时凭城乡低保及各类民政救助对象证件,新农合参合证或城镇医保参合证以及身份证、户口本等,在医疗救助“一站式”窗口进行扫描上传确认救助对象身份后,按照“先诊断后审查”的原则,对经诊断确需住院治疗的,由医院出具《住院证》,旗民政局窗口工作人员出具《医疗救助对象审核表》,办理入院手续,无需缴纳费用(费用),直接接受住院治疗。治疗结束后凭新农合或城镇医保结算单在医疗救助“一站式”服务窗口进行结算,患者只需缴纳个人自付部分即可办理出院手续。

  2.审核确定个人实际负担医疗费用时,应剔除下列费用:         

  (1)医疗单位按规定应减免的费用;

  (2)参加各种商业保险或疾病医疗保险赔付的医疗保险金;

  (3)不在我旗基本医疗保险所规定的药品、诊疗项目、服务设施标准“三个目录”范围之内发生的费用(由定点医院把关)。

  (4)社会各界互助帮扶给予救济的资金。

  四、救助办法

  城乡医疗救助一站式即时结算服务启动后,定点医疗机构作为结算单位,医疗救助资金医院先垫付,患者先看病后付费,医院每季度凭城乡医疗救助结算单和《医疗救助对象审核表》存根每月到旗民政局结算一次。城镇基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度实现资源共享、同步结算、无缝对接、统一监管。

  五、部门职责

  城乡医疗救助“一站式”服务工作在旗政府领导下统一组织实施,由旗民政局牵头,有关部门要各负其责,积极配合,共同抓好落实。

  (一)旗民政部门要认真调查研究,积极探索,掌握情况,安装系统、录入信息,完善程序,按照公开、公平、公正、民主的原则,接受社会监督,做好医疗救助工作。

  (二)旗社会局要保证城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗报销先进医院,并做好救助对象的参保工作,准确提供城乡城救助对象的参保信息,。

  (三)旗财政部门要做好医疗救助资金的筹集和监管,严格按规定将医疗救助资金纳入社会保障基金财政专户,每年进行足额预算,实行专款专用,根据民政局审核确定的医疗救助用款计划及时拨付到位。

  (四)旗卫生局要加强对提供医疗救助服务的医疗卫生机构的监督管理,指导并督促定点医疗救助单位设立城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗和民政医疗救助医疗救助“三位一体”的服务窗口,制定公开专栏,公开减免项目、标准,兑现减免承诺,按照《鄂托克前旗城乡医疗救助“一站式”即时结算服务试点工作实施方案》的规定即时结算,按程序规范操作,提高服务质量和服务效率。

  (五)旗人民医院和蒙医院要按照国家基本药物目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,为医疗救助对象提供医疗服务。严格执行医疗救助相关规定,遵守医规医德,保证服务质量,控制医疗费用,不得在诊断、治疗、处方等医疗环节弄虚作假、营私舞弊,违者将严肃处理,违法者将追究刑事责任。

  (六)各镇人民政府要做好城乡困难群众医疗救助的政策宣传,配合有关部门做好医疗救助工作。